ACIDE HYALURONIQUE ET ARTHROSE DE HANCHE OU COXARTHROSE

La viscosupplémentation dans l’arthrose de hanche doit-elle rester à son niveau confidentiel d’utilisation ou devenir un outil quotidien ?

Le problème

Si l’on s’en tient aux données de la littérature médicale, il est très difficile de se faire une idée de l’intérêt des injections d’acide hyaluronique (hyaluronate) dans la hanche alors qu’il est établi que ce traitement présente un intérêt grandissant dans le genou. Pourtant nombre de patient réclament de plus en plus cette injection à l’approche de la sanction thérapeutique chirurgicale, ce qui ne semble d’ailleurs pas le meilleur moment pour introduire cette substance dans l’articulation.

Une fois de plus et dans un autre esprit nous avons repris un bon nombre d’études publiées depuis 2006 pour essayer de comprendre pourquoi ce geste ne fait pas l’unanimité comme il peut le faire dans le genou quand on s’en tient au nombre de traitements réalisés.

Les études sélectionnées.

Nous avons retenu les 14 publications réalisées entre 2006 et 2012 et répertoriées dans le National Center for Biotechnology Information (NCBI) .  L’ensemble permet de totaliser 3482 hanches. La plus grosse cohorte de patients (2343 hanches) concerne le registre italien des sujets ainsi traités et étudiés par Migliore (3) en 2011. La plus petite série est celle de Gaston (12) avec 15 cas en 2007. L’ensemble des autres études varie de près de 40 cas jusqu’à 250.

La très grande majorité des injections a été faite sous échographie. On ne répertorie que 211 hanches traitées sous fluoroscopie avec injection de contraste. Malgré la grande différence en nombre des deux groupes, on peut dire qu’il n’y a pas eu de différence en termes de résultat entre les deux techniques. Cependant on notera que dans un travail fondamental sur les techniques d’injection réalisé par D. Diraçoglu (7) il est fait mention de la nécessité d’une opacification articulaire avant l’introduction du principe actif : ni la position de l’aiguille sous fluoroscopie ni le test de reflux ne sont suffisants pour affirmer de façon absolue la bonne position de l’aiguille ce qui rejoint notre expérience. On peut compléter cette conclusion en signalant qu’un reflux spontané important de liquide signe généralement un gros épanchement articulaire, lequel constitue une contrindication relative à la viscosupplémentation. Les mêmes remarques peuvent s’appliquer aux injections réalisées sous échographie, technique qui a, au demeurant, l’avantage de détecter avant même la mise en place de l’aiguille la présence d’une hydarthrose.

La majorité des études a comporté une seule injection d’acide hyaluronique (hyaluronate). Celle de Eyigör (4)  comportait 3 injections à une semaine d’intervalle tout comme celle de Ovistgaard (15) mais toutes les deux semaines. Un travail de Migliore (6) en 2009 prévoit 2 gestes locaux à 1 mois d’intervalle comme celui de Conrozier (13)  en 2006. Il n’apparait pas que la répétition des gestes comme proposé dans le traitement des genoux apporte un résultat supérieur pour ce qui concerne la hanche.

Trois études ont comporté un placébo : celle de Ovistgaard en 2006 a montré que les corticoïdes étaient supérieurs en termes de résultat à l’acide hyaluronique (hyaluronate) qui, lui, n’était pas différent du placébo. Un résultat comparable est signalé dans l’étude de Richette en 2009. La dernière comportant un groupe placébo a été réalisée par Atchia en 2011 : elle met à nouveau en évidence la supériorité du corticoïde, contre Durolane et sérum physiologique à 8 semaines. Cette étude de 77 cas comporte en fait 4 petits groupes dont un sans aucune intervention, ce qui en diminue la qualité en terme de résultat où seuls 2 « rien », 4 sérum physiologiques, 2 Durolane ont été améliorés par rapport à 14 Dépomédrol.

Une étude a utilisé un anesthésique local, la mepivacaïne contre du Hyalubrix. On ne peut pas considérer cet amino-amide comme un placébo puisqu’il agit sur la douleur. L’AH a montré une efficacité statistiquement supérieure tant pour la douleur que pour la fonction.

Beaucoup de préparations différentes d’AH ont été utilisées. On peut les citer avec le Hyalubrix (30 mg de hyaluronate de sodium dans 2 ml)  et HyalONE (60 mg de hyaluronate de sodium dans 4 ml), le Durolane (60 mg dans 3 ml), Adant (25 mg dans 2,5 ml), Hylan GF 20 ou Synvisc (16 mg de hylane dans 2 ml), Suplasyn (20 mg dans 2 ml), Synocron (20 mg dans 2 ml). Van Den Bekerom (11) a d’ailleurs comparé en 2008 dans son travail Adant, Synocrom  et Synvisc, l’étude révélant l’absence de supériorité d’un produit sur les autres. C’est d’ailleurs ce qui semble ressortir de l’ensemble des travaux sélectionnés. Globalement les doses injectées vont au minimum de 20 à un maximum de 60 mg de hyaluronate sodique ou de 16 mg de hylane pour un volume allant de 2 à 4 ml. Cette quantité est bien tolérée par l’articulation puisque les effets secondaires à type de douleur post injection semblent rares et seulement notés fréquemment dans l’étude de Conrozier (9) avec le Durolane dont le volume injecté est de 3 ml.

Le poids moléculaire des différents produit s’étend sur une plage allant de 1.200 Kdaltons pour Adant jusqu’à 6.000 annoncés pour hylane GF 20 et même 7.000 pour Durolane. On peut rappeler à cette occasion que l’acide hyaluronique physiologique dans le genou a un poids moléculaire allant de 2000 à 10.000 Kdaltons avec une concentration allant de 1 à 4 mg par ml de liquide synovial dont le volume moyen dans un genou normal a été évalué à 4-5 ml mais pouvant en moyenne être évalué à 12-15 ml dans un genou arthrosique sans épanchement clinique décelable (17). Ces constantes sont, on le sait, très variables en fonction de l’activité articulaire et de la présence ou non d’une arthrose elle-même plus ou moins évoluée. Plus l’affection est ancienne et de stade élevé plus la concentration diminue, plus les chaines d’AH sont courtes et moins le poids moléculaire est élevé. On peut transposer ces chiffres à la hanche mais les données y sont moins précises pour une articulation de bien moindre volume. Un travail de de Poorter (16) évalue le volume articulaire pathologique d’une hanche après descellement de prothèse à 30 ml. Ce chiffre semble important au regard de la pratique quotidienne et se rapproche plus de 2 à 4 ml.

La plupart des résultats fait suite à l’analyse d’un suivi moyen de 6 mois à 1 an pouvant même aller jusqu’à 4 ans pour le dernier travail de Migliore (1) en 2012.

Cet auteur cumule un nombre très important d’études et est à l’origine de 6 des 14 études retenues dont l’analyse du registre italien des hanches traitées par viscosupplémentation. Dans celle-ci la consommation d’antalgiques et antiinflammatoires a été mesurée mettant en évidence une diminution de 48% à 3 mois, 50% à 12 mois et mieux 61% à 24 mois d’une injection d’AH, toutes préparations confondues. Dans sa dernière publication de 2012 l’auteur conclut à propos de 176 patients candidats à la prothèse de hanche qu’une injection de Hyalubrix peut permettre de repousser le geste chirurgical de 2 ans en moyenne et jusqu’à 4 ans. Avec le HyalONE utilisé chez 120 coxarthrosiques en 2011, il note une réduction de plus de 20% de la symptomatologie à 1 an chez 80% d’entre eux (2). En 2009 il mettait en évidence la supériorité du Hyalubrix chez 42 sujets (2 injections à 1 mois d’intervalle) sur un anesthésique local avec amélioration statistiquement significative de l’indice de Lequesne et de l’EVA douleur. Plus tôt en 2008, il avait présenté une étude ouverte comportant 250 cas traités par hylane aboutissant à une diminution de la douleur et de la consommation d’antiinflammatoires à 12 mois (10) . Dans la 6° étude retenue, publiée en 2006, le même produit avait été proposé à 36 patients suivis ensuite pendant 18 mois (14). Il concluait déjà à cette époque à un effet largement positif de ce traitement .

On a déjà mentionné les résultats négatifs publiés par Richette dans une étude multicentrique française en 2009 avec Adant chez 85 patients : absence de différence pour le WOMAC et l’EVA douleur à 3 mois contre placébo. La même année l’autre étude française de Conrozier avait montré le bon effet du Durolane dans une étude ouverte avec un suivi moyen de 5 mois. Lequesne et WOMAC diminuaient de façon statistiquement significative.

On a mentionné le deux études comportant un bras corticoïde : celle de Ovistgaard en 2006 chez 101 sujets avec trois groupes dont un placébo et celle de Atchia en 2011 avec ses 4 petits groupes dont un placebo comportant une injection de sérum physiologique et un témoin sans infiltration. Les deux études ont montré une supériorité manifeste du corticoïde sur toutes les autres formes de traitement, l’effet de l’AH pouvant être comparé à celui du placébo.

Enfin on note dans les conclusions de deux études une notion intéressante susceptible de modifier les résultats. Conrozier dans l’étude de 2006 puis Gaston en 2007 notent que les résultats obtenu au bout de la période de suivi sont d’autant meilleurs que le stade de l’arthrose de hanche est moins évolué. En d’autres terme moins le pincement articulaire est important et donc plus il y a de cartilage, plus les résultats obtenus par la viscosupplémentation sont intéressants.

Que retenir de ces analyses ?

L’efficacité

L’impression générale est mitigée et l’injection d’AH dans la hanche n’apporte pas la conviction d’un geste très efficace si on la compare à ce que l’on sait pour le genou.

L’écrasante majorité des patients a été analysée par Migliore, un expert incontestable de la viscosupplémentation. L’ensemble de ses études s’avère positif quelle que soit la durée de suivi, le type d’injection ou de produit. A ne retenir que celles-ci incite à comparer l’infiltration d’AH à une prothèse « liquide » puisqu’elle peut repousser la mise en place de celle « solide » jusqu’à 4 ans. La lecture des résultats amène incontestablement un effet « groupe » à l’enquête. Cependant aucun autre auteur à ce jour ne peut se targuer d’une telle expérience qui s’impose à nos yeux avec une innocuité quasi-totale du geste, une utilisation courante, l’absence d’irradiation avec l’utilisation de l’échographie comme support technique. Il est certain qu’un bon entrainement technique améliore la qualité et la quantité des gestes avec pour conséquence une meilleure mesure de résultats dans des groupes importants de patients. L’équipe d’Istanbul a bien montré l’importance de la technique pour obtenir la certitude d’un geste dans l’articulation et non autour de celle-ci et l’étude de Atchia impose quelques réserves quant à l’analyse des résultats dans un travail comportant 4 bras pour 77 patients soit moins de 20 par groupe.

Le volume injecté

On notera une nouvelle fois qu’aucune de ces études ne mentionne l’existence d’un éventuel épanchement et bien sûr encore moins de l’appréciation de sa quantité. La même remarque peut être faite dans la plupart des travaux publiés et concernant d’autres articulations notamment celle du genou. Or notre expérience nous permet d’affirmer qu’au moins 30% des coxarthroses comportent une hydarthrose généralement peu volumineuse ne dépassant pas le plus souvent 2 ml à l’aspiration. Ces épanchements souvent ignorés et non recherchés peuvent être à l’origine d’une part non négligeable des échecs constatés dans la viscosupplémentation du fait de la dilution de la préparation d’AH. Des travaux non encore publiés nous permettent de dire qu’une dilution supérieure à 1 pour 4 de celle-ci entraine la disparition totale des propriétés viscoélastiques du produit et l’exposition de toutes  les liaisons de ses chaines à une fragmentation enzymatique accélérée. Ainsi 1 ml d’une solution d’AH injectée dans 5 ml d’un liquide synovial plus ou moins inflammatoire n’a plus aucune action mécanique si elle conserve peut-être encore une action métabolique éventuelle. Le volume injecté a ainsi son importance comme d’ailleurs celui aspiré quand on réalise une viscosupplémentation. Les études destinées à évaluer d’efficacité de ce traitement devraient toutes comporter une quantification d’un épanchement éventuel.

On peut aussi rappeler les importantes hydarthroses observées au cours des coxarthroses destructrices rapides où la cavité est sous tension : on sait qu’il s’agit de contrindications relatives à la viscosupplémentation du fait de son inefficacité totale et notamment du fait des remarques précédentes.

Le schéma thérapeutique

A la lumière de ces études il apparait que la viscosupplémentation par série hebdomadaire, bimensuelle ou mensuelle n’apporte pas de résultat supérieur à une seule injection dont le résultat quand il se manifeste peut se maintenir au-delà d’un an. Une telle remarque devrait pousser à multiplier les indications car le schéma toujours d’actualité pour le genou avec trois injections à une semaine d’intervalle n’est pas applicable à la hanche du fait des contraintes techniques et anatomiques de l’articulation. Dans le même registre, l’excellence de la technique d’infiltration sous échographie avec des résultats comparables à ceux obtenus avec la fluoroscopie associée à l’opacification de l’articulation doit permettre à court terme à tous les rhumatologues de réaliser ce geste en cabinet. Il n’est plus nécessaire de posséder ou d’emprunter un appareillage de radiologie pour traiter notamment les hanches.

La concentration et le poids moléculaire

Reste le problème de la concentration et du poids moléculaire de l’acide hyaluronique utilisé. Ces propriétés physico-chimiques interviennent-elles sur les résultats des études ? Van Den Bekeram dans son travail comportant 3 bras avec des AH très différents mais représentatifs de la moyenne et des extrêmes des poids moléculaires que l’on trouve commercialisés : Adant :1200 Kdaltons, Synocrom 2200 à 2700 et Synvisc 6000, ne note aucune différence de résultat dans le 3 groupes à 6 semaines ni même dans la durée de l’efficacité.  Par contre la concentration est probablement un élément intervenant dans la qualité du résultat pour les mêmes raisons que celle évoquées plus haut à propos de la présence d’un épanchement. Plus la solution est concentrée plus le problème lié à la dilution s’éloigne en cas de présence d’une hydarthrose de fréquence non négligeable. Une préparation avec une concentration d’AH à 20 mg par ml résistera 2 fois mieux à la dilution qu’une préparation à 10 mg par ml.

Quelle place pour la viscosupplémentation de la hanche aujourd’hui ?

Si beaucoup d’interrogations persistent sur la réelle efficacité de ce traitement local dans l’arthrose, il n’en demeure pas moins évident que beaucoup de patients se sont attachés à cette forme thérapeutique parce qu’elle leur apporte une qualité de vie supérieure à celle procurée par les antiinflammatoires et antalgiques sans risque vital. L’acide hyaluronique (hyaluronate) est considéré aujourd’hui comme un anti-arthrosique à action symptomatique lente avec des effets pharmacologiques indéniables qui ne cessent d’être mis à jour au rythme des nombreuses études réalisées. Le geste est simple et sans risque quand il est pratiqué par un spécialiste averti et confirmé. L’injection de la hanche sous échographie n’est pas plus difficile à réaliser techniquement qu’un « mauvais genou » à l’aveugle. Le geste n’est pas douloureux. Il demande par contre une aseptie parfaite mais pas plus que dans n’importe quelle autres articulation et en particulier le genou. Il est de plus en plus évident que les schémas thérapeutiques imposant des injections répétées ne correspondent pas à un meilleur résultat pour ce qui concerne la hanche. Une infiltration tous les 6 ou 12 voire 18 mois ne devient plus une contrainte surtout si elle permet au patient de réduire de façon notable la prise d’antalgiques et antiinflammatoires. La quasi-certitude que la viscosupplémentation est un traitement de l’arthrose débutante surtout au niveau de la hanche (où l’affection évolue généralement 2 à 3 fois plus vite qu’au genou vers la disparition du cartilage) doit pousser à proposer de plus en plus rapidement et couramment ce geste qui utilise un produit aux propriétés viscoélastiques étonnantes mais aux capacités thérapeutiques pharmacologiques de plus en plus évidentes.  L’apparition de produits  de seconde génération tels que HappyCross® spécialement dédiés à une articulation (hanche, cheville et épaule), après que la sélection ait été faite de la meilleure composition physicochimique de l’AH conditionné sous son meilleur volume théorique et sa meilleure concentration qui doit tenir compte de ses capacités à pouvoir être injecté, devrait permettre de vulgariser la viscosupplémentation de la hanche notamment dans les cabinets de rhumatologues de plus en plus aguerris à l’échographie diagnostique, pronostique et depuis longtemps interventionnelle sans qu’il soit besoin de recourir à un autre praticien comme le radiologue pour réaliser les gestes.

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