Dans l’articulation temporomandibulaire, l’acide hyaluronique parle et ne mâche pas ses mots.
L’articulation temporomandibulaire ou ATM ou TMJ des anglo-saxons est l’objet de travaux conjoints avec l’acide hyaluronique (AH) depuis près de 20 ans et les études publiées sont très intéressantes. Tout a été étudié pour ce qui concerne ce viscosupplément et ses réponses dans une affection très précise relativement univoque et de nature très mécanique. L’articulation comporte un disque mobile entre deux surfaces de cartilage hyalin. Elle est soumise à des contraintes importantes notamment au cours de la mastication. Les lésions discales puis cartilagineuses qui font le lit de l’arthrose n’y sont pas rares. Voici un catalogue de quelques résultats obtenus à l’occasion de très nombreuses études.
Le poids moléculaire de l’AH diminue au cours de l’arthrose.
Une étude japonaise (1) a mis en évidence en 2004 la diminution du poids moléculaire (PM) de l’AH au cours de l’arthrose de l’ATM. Les auteurs mesurent le PM de l’AH dans le liquide articulaire normal chez 5 sujets après arthrocenthèse et le situent en moyenne autour de 3000 Kdaltons. Ils réalisent les mêmes types de prélèvements chez 21 patients souffrant de cette articulation et trouvent dans le liquide un AH avec un PM moyen de 1500 K daltons. La différence entre les deux groupe est statistiquement significative (p<0.01)
L’AH est nécessaire au bon fonctionnement de la mécanique articulaire.
Une autre étude japonaise (2) a consisté à mesurer le coefficient de friction (CF) dans l’ATM normale de 10 porcs. Puis les mêmes articulations ont été lavées avec du sérum physiologique et séchées par essuyage avec de la gaze : le CF a été à nouveau mesuré. Enfin on a rajouté de l’AH et l’on a nouvelles mesuré le CF. Le lavage articulaire complété d’essuyage a augmenté le CF de façon statistiquement significative tandis que l’adjonction de HA tendait à rétablir un CF normal en diminuant le CF de 50 à 75%. Les auteurs concluent que le HA diminue le CF dans l’articulation.
L’âge n’influe pas sur les résultats obtenus par l’AH
Cette étude italienne (3) recrute deux groupes de patients souffrant d’arthrose de l’ATM : groupe A <65 ans (33) et B >65 (17). Tous reçoivent 1 injection d’AH de bas poids moléculaire chaque semaine pour un total de 5. Ils sont revus ensuite régulièrement jusqu’à 6 mois. Aucune des variables mesurées n’a montré de différence significative entre les deux groupes qui ont été constamment améliorés dès la fin du traitement. Les auteurs concluent que l’âge du patient n’est pas un facteur à caractère péjoratif dans la viscosupplémentation. Ces résultats doivent être tempérés par ceux obtenus dans une étude plus récente faite par la même équipe qui montre que la viscosupplémentation avec une série de 5 injections est plus efficace chez les patients de plus de 45 ans qui ont des symptômes plus prononcés même si l’ensemble des 76 malades répartis en 3 groupes d’âge a été significativement amélioré.
L’AH pourrait avoir une action antalgique directe par action sur le plasminogène.
Une étude chinoise (4) mesure le taux des composants (uPA, suPAR, PAI-1) de l’activation du plasminogène (, facteur d’inflammation et de douleur dans le liquide synovial de l’ATM de sujets atteints d’arthrose (40) et de sujets sains (20). Le groupe arthrose est ensuite partagé en deux avec un groupe HA recevant 5 injections de HA et l’autre P 5 injections de sérum physiologique. Une nouvelle arthrocenthèse est réalisée à la fin du traitement. Les taux des composants sont beaucoup plus élevés dans le liquide arthrosique que normal. Les taux diminuent de façon statistiquement significative dans les liquides d’arthrose après traitement par Ah alors qu’ils restent élevés dans le groupe traité par placébo. Enfin la diminution de la douleur dans le groupe traité HA est corrélée à la diminution de la douleur mesurée sur une EVA. Les auteurs confirment le rôle des activateurs du plasminogène dans la genèse de la douleur arthrosique et l’effet inhibiteur de HA sur ces composants lui octroyant une action antalgique directe.
Pas de rôle du poids moléculaire (PM) de l’AH dans les résultats sur l’ATM.
Tout récemment l’équipe italienne de L. Guarda-Nardini (5) a étudié l’action de 2 AH, l’un de bas PM et l’autre avec un PM plus élevé sur 40 patients répartis en 2 groupes et atteints d’arthrose de l’ATM. Le suivi a été de 3 mois. L’étude statistique a comporté une comparaison intragroupe entre les données à J0 et J90 et une comparaison intergroupe à J90. Il n’y a eu aucune différence significative entre les 2 groupes à J90 qui ont été constamment améliorés entre J0 et J90 pour l’ensemble des critères étudiés dont la douleur et la force de mastication. Les auteurs concluent au bon effet de l’AH quel que soit son PM dans l’arthrose de l’ATM.
L’AH plus efficace que les corticoïdes dans l’arthrose de l’ATM
Une équipe norvégienne (6) a comparé l’effet de l’AH et de la cortisone dans une étude comportant 40 patients atteints d’arthrose de l’ATM. Les 2 groupes de 20 formés ont reçu en 2 injections soit un corticoïde soit un hyaluronate. Le suivi a été de 6 mois et les auteurs ont comparé les lésions radiologiques avant et après traitement. Il n’y a eu aucune différence ni aucune modification de l’atteinte ostéochondrale dans les 2 groupes ni aucune différence entre les 2 groupes. Les mêmes auteurs norvégiens (7) avaient montré dans le même échantillon de patients que l’AH était significativement plus antalgique que les corticoïdes à 6 mois (p<0.001) même si l’amélioration était nette sur tous les critères pour les 2 groupes. Ils concluaient d’ailleurs à la supériorité de l’AH sur les symptômes de l’arthrose de l’ATM à la fin de la période de suivi.
Le nombre d’injections d’AH n’influe pas sur le résultat final dans l’ATM.
L’équipe italienne déjà référencée plus haut dans une étude (9) comparant les résultats entre des groupes de patients formés par tranche d’âge a étudié le résultat de 6 protocoles thérapeutiques dans l’arthrose de l’ATM : 1 arthrocentèse (A) ou 1 A + 1 HA de bas PM ou 1 A + 1 HA de haut PM ou 1 A + 1 corticoïde ou 5 A + 5 HA de bas PM et enfin 5 HA de haut PM. A 3 mois les 5 groupes traités étaient améliorés significativement dans leur ensemble avec une plus grande amplitude pour le groupe 5 A + 5 HA de bas PM. Les auteurs concluent à l’absence de différence de bonne efficacité entre corticoïde, 1 ou 5 injections de HA de bas ou de haut PM
L’AH aurait un effet chondroprotecteur.
Ce travail expérimental turc (10) met en évidence le rôle de l’AH sur une arthrose induite chez le lapin. 24 animaux ont reçu un placebo d’un coté et un AH dans l’autre après installation de la maladie. L’étude histologique a été réalisée à 4 puis 6 et 8 semaines. Les résultats ont montré une augmentation significative des lésions osseuses sous chondrales dans les articulations traitées par placébo tandis que les lésions cartilagineuses étaient moindres dans celles traitées par AH à tous les stades de l’étude. Les auteurs concluent à l’effet chondroprotecteur de l’AH.
Conclusion.
On pourrait continuer la liste des effets bénéfiques potentiels de l’AH dans la maladie arthrosique constatés dans le traitement d’une articulation étudiée à l’occasion de la viscosupplémentation depuis près de 20 ans. Ces quelques points suffisent cependant à montrer tout l’intérêt de l’AH dans le traitement de cette articulation dont l’atteinte est lourde de conséquences fonctionnelles mais aussi au niveau du tissu cartilagineux en général avec un effet chondroprotecteur probable. Si on peut transposer les résultats de ces études dans l’ATM aux autres articulations de l’organisme, on peut conclure que l’AH est aussi efficace avec un bénéfice plus durable que la cortisone. Dans cette petite articulation le nombre et le type de l’AH compte peu si le volume utilisé est, par contre, le même (1 ml.) et si le geste est toujours précédé d’une ponction, ce qui devrait d’ailleurs s’imposer pour les autres articulations.
Bibliographie
1-Takahashi T, Tominaga K, Takano H, Ariyoshi W, Habu M, Fukuda J, Maeda H. A decrease in the molecular weight of hyaluronic acid in synovial fluid from patients with temporomandibular disorders. J Oral Pathol Med. 2004 Apr;33(4):224-9.
2-Kawai N, Tanaka E, Takata T, Miyauchi M, Tanaka M, Todoh M, van Eijden T, Tanne K. Influence of additive hyaluronic acid on the lubricating ability in the temporomandibular joint. J Biomed Mater Res A. 2004 Jul 1;70(1):149-53.
3-Guarda-Nardini L, Manfredini D, Stifano M, Staffieri A, Marioni G. Intra-articular injection of hyaluronic acid for temporomandibular joint osteoarthritis in elderly patients. Stomatologija. 2009;11(2):60-5
4- Tang YL, Zhu GQ, Hu L, Zheng M, Zhang JY, Shi ZD, Liang XH. Effects of intra-articular administration of sodium hyaluronate on plasminogen activator system in temporomandibular joints with osteoarthritis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Apr;109(4):541-7
5-Guarda-Nardini L, Cadorin C, Frizziero A, Ferronato G, Manfredini D. Comparison of 2 Hyaluronic Acid Drugs for the Treatment of Temporomandibular Joint Osteoarthritis. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug 28
6-Møystad A, Mork-Knutsen BB, Bjørnland T. Injection of sodium hyaluronate compared to a corticosteroid in the treatment of patients with temporomandibular joint osteoarthritis: a CT evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Feb;105(2):e53-60.
7-Bjørnland T, Gjaerum AA, Møystad A. Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil. 2007 Aug;34(8):583-9.
8-Guarda-Nardini L, Olivo M, Ferronato G, Salmaso L, Bonnini S, Manfredini D. Treatment effectiveness of arthrocentesis plus hyaluronic Acid injections in different age groups of patients with temporomandibular joint osteoarthritis. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Sep;70(9):2048-56
9-Manfredini D, Rancitelli D, Ferronato G, Guarda-Nardini L. Arthrocentesis with or without additional drugs in temporomandibular joint inflammatory-degenerative disease: comparison of six treatment protocols. J Oral Rehabil. 2012 Apr;39(4):245-51.
10-Duygu G, Güler N, Cam B, Kürkçü M. The effects of high molecular weight hyaluronic acid (Hylan G-F 20) on experimentally induced temporomandibular joint osteoartrosis: part II. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;40(12):1406-13
