Articulaires postérieures L4-L5 et L5-S1
La viscosupplémentation dans l’arthrose vertébrale lombaire postérieure
Introduction.
L’arthrose vertébrale peut toucher les apophyses articulaires qui naissent à la jonction des pédicules et des lames vers le haut et vers le bas. Ces apophyses forment à deux, lune supérieure et l’autre inférieure, une articulation qui permet essentiellement les mouvements de flexion-extension du rachis. Elles sont d’autant plus sollicitées que la lordose lombaire est plus accentuée et vont alors être le siège d’une souffrance cartilagineuse à l‘origine de l’arthrose postérieure qui se diagnostique par l’absence de signes d’atteinte discale, l’aggravation des douleurs en hyperextension, l’absence d’impulsivité à la toux, l’amélioration par le décubitus et des signes d’arthrose interapophysaire postérieure radiologique.
Le traitement médical comporte notamment le repos, la rééducation et les antalgiques mais peut faire appel aux infiltrations de cortisone ou d’anesthésique et à la rhizolyse consistant à dénerver la ou les articulations douloureuses. Ces gestes sont plus ou moins efficaces et comportent leur part d’echec et de contrindication ,ce qui a poussé certains praticiens à proposer des infiltrations d’acide hyaluronique.
Les études
En 2005 on trouve un travail allemand de S Fuchs (1) comparant l’acide hyaluronique aux corticoïdes dans la douleur chronique lombaire non radiculaire chez 60 patients répartis en 2 groupes recevant ainsi soit 10 mg de HA soit 10 mg de triamcinolone (TA) dans chaque articulaire postérieure des étages L3-L4, L4-L5 et L5-S1 sous scanner. La surveillance s’étend sur 6 mois. Les deux groupes sont améliorés tant sur le plan de la douleur que de la fonction sans différence significative entre HA et TA. L’auteur ne note pas d’effet secondaire indésidrable notable et conclut que HA est aussi efficace dans l’arthrose postérieure douloureuse que TA avec persistance plus importante de l’amélioration pour les patients traités par HA.
En 2008 on trouve un nouveau travail irlandais de M. Cleary (2) et portant aussi sur la lombalgie chronique. C’est une étude pilote visant à apprécier le resultat de la viscosupplémentation sur des articulaires postérieures douloureuses arthrosiques chez 13 patients après une seule injection sous fluoroscopie dans les articulations atteintes. Le résultat est évalué sur le plan de la douleur et de la fonction à 6 semaines. Au total 18 articulations sont traitées. L’auteur ne trouve en fin d’étude aucune amélioration et conclut que le traitement n’apporte aucun bénéfice.
En 2009 on trouve une étude américaine (3) portant sur 15 malades atteints de lombalgie chronique qui recoivent deux injections d’acide hyaluronique dans une articulaire postérieure à condition qu’elle ait répondu positivement à une injection locale d’un anesthésique et cela à 10 jours d’intervalle. Une 3° injection est proposée à ceux qui ne sont pas satisfaits des 2 premières. Le travail comporte un suivi clinique de 12 mois. Douleur, fonction et souplesse sont améliorées de façon significative par rapport aux évaluations de départ à 6 mois, ce résultat ne se maintenant pas à 12 mois. La satisfaction des patients nette à 10 jours décline ensuite lentement ne laissant à 12 mois plus que le tiers d’entre eux. La consommation concomittente d’antalgiques diminue jusqu’à 6 mois puis augmente ensuite. Les auteurs concluent à l’efficacité modeste de la viscosupplémentation dans l’arthrose vertébrale postérieure douloureuse amis ils notent que cet effet positif se maintient environ 6 mois. Ils signalent les limites de l’étude qui comporte un petit nombre de patients et l’absence de placébo.
Conclusions.
Au moins deux études montrent des résultats intéressants avec une durée d’amélioration de 6 mois , une efficacité pouvant être comparée à celle de la cortisone dans cette indication. Un étude n’a montré aucun résultat amsi on peut penser que le suivi de 6 semaines n’est pas suffisant pour apprécier l’effet de l’acide hyaluronique qui demande plusieurs semaines pour se dessiner.
Il est intéressants de noter l’absence d’effets secondaires notables relatés dans ces travaux, permettant d’envisager la poursuite de telles études à condition de conserver les mêmes précautions techniques avec au minimum un contrôle fluoroscopique pour les injections.
1- Fuchs S, Erbe T, Fischer HL, Tibesku CO. Intraarticular hyaluronic acid versus glucocorticoid injections for nonradicular pain in the lumbar spine. J Vasc Interv Radiol. 2005 Nov;16(11):1493-8.
2- Cleary M, Keating C, Poynton AR. . Viscosupplementation in lumbar facet joint arthropathy: a pilot study. J Spinal Disord Tech. 2008 Feb;21(1):29-32.) injection est propose à ceux qui ne sont pas satisfaits des 2 premières.
3- DePalma MJ, Ketchum JM, Queler ED, Trussell BS. Prospective pilot study of painful lumbar facet joint arthropathy after intra-articular injection of hylan G-F 20. PM R. 2009 Oct;1(10):908-15.
