L’acide hyaluronique dans la gonarthrose: le viscosupplément gagne ses galons d’acteur majeur pour son traitement.

Un nouveau travail intéressant les traitements pharmacologiques classiques de l’arthrose vient d’être présenté au Congrès mondial de l’ACR (American College of Rheumatogy) qui s’est tenu la semaine dernière à San Diégo (Californie). C’est le plus important des congrès mondiaux de la rhumatogie avec celui de l’OARSI, puis de l’EULAR.

Il s’agit d’une étude réalisée par une équipe américaine de Boston.

Les auteurs constatent qu’avec le vieillissement rapide de la population américaine qui s’associe à la progression rapide de l’obésité, on assiste à une augmentation exponentielle de la prévalence de l’arthrose du genou. Il devient donc important en terme de stratégie thérapeutique d’utiliser au mieux les nombreux traitements symptomatiques de cette affection puisqu’il n’existe pas encore de traitement pour la maladie. Jusqu’à présent on a l’habitude de comparer chacune des options thérapeutiques différentes avec  une autre ou un placebo. On peut ainsi remarquer qu’il n’y a pas de travail qui compare toutes les solutions entre elles. 

Ils se sont donc attachés à réaliser cet objectif  à partir des méta-analyses classiques déjà publiées et comportant des études contrôlées randomisées (RCT). Ils ont établi un réseau comparatif entre les différents traitements dont les multiples conclusions ont été réunies dans un seul travail qui met en évidence l’ efficacité propre de chaque traitement exprimée en effet-taille ou « effect-size » en comparaison du placebo. On rappelle que cette constante permet de comparer l’effet de  traitements différents sur des populations à priori différentes, l’effet standardisé étant la différence des moyennes standardisées sur l’écart-type commun aux deux groupes. De ce fait, l’écart-type de cette nouvelle variable est égal à 1. Cette approche analytique au cours d’une même affection n’avait jamais été réalisée.

Le travail a porté sur les traitements pharmacologiques classiques de l’arthrose du genou, à savoir:

• paracétamol ou acétaminophène
• Anti-inflammatoires non sélectifs comme diclofenac, ibuprofen, naproxen
• Anti-inflammatoires sélectifs comme celecoxib
• Injections de cortisone intra-articulaires
• Injections d’acide hyaluronique
• Placebo par voie orale et placebo par voie intra-articulaire.

Les auteurs ont réuni toutes les RCT publiées sur Medline, EMBASE, « Web of Science » et « Cochrane Database » depuis leur début d’activité et jusqu’à avril 2013 qui concernent les traitements énumérés ci-dessus et ils ont donc mesuré l’effet taille (ES= »effect size » des anglo-saxons) de ces différentes solutions thérapeutiques sur la douleur et la fonction dans la gonarthrose à l’issue d’une période fixée à 12 semaines de suivi clinique classique.

Les résultats de cette méta-analyse en réseau.

Sur les 127 RCT retenues car utilisables selon les critères préalablement définis, 124 renseignaient sur la douleur et 72 sur la fonction. Elles totalisaient 29 842 patients allant de 45 à 75 ans. La proportion de femmes variait selon les études de 28 à 100 %.

• Concernant la douleur,

  •  tous les traitements ont été supérieurs au placebo par voie orale qui correspond à l « effect size »  o,
  •  tous les traitements étaient significativement supérieurs au placebo oral  à l’exception de l’injection placebo intra-articulaire.

• Concernant la fonction,

  • les traitements oraux avaient avaient des effets- taille similaires à ceux notés pour la douleur,
  • les traitements intra-articulaires avaient une effet-taille moindre que les traitements oraux.

Conclusion

Les auteurs concluent qu’au niveau de la douleur dans la gonarthrose les traitement intra articulaires sont plus efficaces que les traitements par voie orale. peut-être, pensent-ils, du fait d’un effet placebo plus intense. Les anti-inflammatoires de tous types sont nettement plus efficaces que le paracétamol.

Notre avis

Voici une nouvelle étude américaine réalisée par une équipe de chercheurs ne déclarant aucun conflit d’intérêt dans ce travail. Elle vient à point pour confirmer à nouveau l’effet thérapeutique important de l’acide hyaluronique dans la gonarthrose. Cette substance a un effet bénéfique sur la douleur et la fonction bien supérieur au simple paracétamol qui se voit confirmé encore un « effect size » bien modeste de 0.18 pour la douleur quand il est évalué à 0.60 dans cette étude pour le viscosupplément. Les travaux antérieurs d’autres auteurs sont donc confirmés. Si l’infiltration de cortisone est aussi efficace en matière de douleur que l’acide hyaluronique, elle a un effet moindre que cette substance sur la raideur dans la gonarthrose. On note aussi que les anti-inflammatoires restent des traitements efficaces. 

Ne faut-il pas revoir, à la lumière des dernières études concernant la gonarthrose, la place du paracétamol toujours considéré comme le traitement de choix dans cette affection alors qu’il ne semble pas bénéficier d’un effet antalgique important (c’est une remarque de plus en plus fréquente dans les études concernant l’arthrose) au regard d’effets secondaires de plus en plus remarqués (de plus en plus de travaux insistent sur les précautions à prendre avec cette molécule pas aussi anodine qu’elle a pu paraitre jusqu’à ces derniers temps). 

C’est encore une étude à mettre au bénéfice de l’acide hyaluronique qui devrait nécessairement continuer à bénéficier d’un remboursement lorsqu’il est utilisé dans l’arthrose du genou.

Bibliographie.