Les traitements antalgiques dans l’arthrose.

Les douleurs de l’arthrose sont-elles toutes identiques?

Les douleurs de l’arthrose sont les plus fréquentes des douleurs rhumatismales. Elles sont de type mécanique et siègent souvent aux membres inférieurs (genou et hanche) où elles gênent la marche et la mobilité. Elles aboutissent à un handicap fonctionnel qu’il est nécessaire de prendre en charge au risque de perdre toute autonomie. Elles n’épargnent pas les membres supérieurs et notamment le pouce avec la rhizarthrose ou les mains avec une intensité souvent importante se rapprochant des douleurs inflammatoires de la polyarthrite, mais aussi les épaules où elles peuvent prendre un caractère insomniaque.

Ces douleurs sont très largement banalisées dans le monde des actifs et il apparaît bien normal de souffrir quand on a, bien sûr, passé l’âge de la retraite. Cette évidence sociale retentit sur la personne âgée souffrante qui intègre finalement cette composante comme une fatalité  dans sa vie quotidienne acceptant alors de plus en plus de souffrance et donc de dépendance.

Or l’arthrose est une maladie, certes corrélée en fréquence avec l’âge mais aussi à de nombreux autres facteurs qui peuvent être modifiés (si on ne peut pas changer la quantité des années) comme l’obésité (1), la sédentarité (2) ou des syndromes métaboliques (3), tous facteurs aggravants pouvant être supprimés ou corrigés au moins.

Enfin l’arthrose peut prendre une forme évolutive extrêmement sévère et invalidante, par exemple sous forme de coxarthrose ou gonarthrose destructrice rapide, avec véritable « fonte articulaire » en un à deux ans. Une forme particulière au niveau des mains peut aussi simuler pendant un temps une polyarthrite : c’est l’arthrose érosive des doigts qui évolue sur quelques années avec destructions articulaires douloureuses intenses et multiples mais qui, au bout de son évolution, aboutit, elle, à la formation de « néo-articulations »heureusement bien fonctionnelles.

Modifications physiologiques liées à l’âge et dont il faut tenir compte dans la prise en charge des douleurs de l’arthrose.

S’agissant de sujets qui ont généralement dépassé la cinquantaine, on trouve une modification notable des conditions de l’absorption gastrique et intestinale avec diminution des sécrétions notamment gastriques qui sont aussi plus acides, baisse de la motilité du tube digestif et donc ralentissement du bol alimentaire dans son trajet entrainant pour les médicaments administrés par voie orale et sous forme solide un retard dans l’apparition du pic plasmatique maximum correspondant au niveau le plus élevé possible d’efficacité de la substance ingérée.

De la même manière le volume de distribution des substances est notablement modifié avec le vieillissement puisque l’on observe une diminution progressive de la masse maigre et de l’eau totale au profit de la masse graisseuse (4,5). Ainsi des médicaments hydrosolubles vont avoir une concentration plasmatique plus élevée que chez le sujet jeune quand les médicaments liposolubles vont, eux, s’accumuler dans les graisses et avoir donc une  concentration plasmatique moindre.

Le métabolisme hépatique (4,5) est lui aussi affecté par le vieillissement  avec  diminution des réactions d’oxydation et d’hydrolyse affectant probablement les modifications nécessaires à l’activation de certains composés chimiques médicamenteux. L’excrétion rénale par filtration est abaissée chez la personne âgée entrainant une accumulation des substances normalement éliminées par le rein.

Enfin il faut savoir que cette catégorie de la population est de plus en plus sensible (5) avec les années aux médicaments entrainant alors une augmentation notable et significative des effets secondaires que l’on trouve plus rarement chez un adulte jeune.

Les recommandations de l’OMS pour la prise en charge de la douleur (6)

1.  La forme orale des antalgiques  doit être privilégiée autant que possible.

2. Il faut donner les analgésiques à des intervalles réguliers. Pour soulager la douleur de façon adéquate, il est nécessaire de respecter la durée de l’efficacité du médicament et de prescrire le dosage à prendre à des intervalles précis selon le niveau de la douleur du patient. Le dosage de médicaments doit être ajusté jusqu’à ce qu’il se sente bien.
3. Les analgésiques doivent être prescrit selon l’intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle. Ils doivent donc être prescrit après un examen clinique et une évaluation adéquate de la douleur. La prescription est adaptée au niveau de la douleur du patient et non à la perception de l’entourage. 
4. Le dosage des antalgiques prescrits est adapté au patient. Il n’y a pas de dosage normalisé dans le traitement de la douleur. Chaque patient réagit différemment. Le dosage correct est celui qui permet un soulagement adéquat de la douleur. La posologie doit être adaptée pour atteindre le meilleur équilibre entre l’effet analgésique et les effets secondaires.

5. Les analgésiques doivent être prescrit avec un souci constant du détail. La régularité de l’administration de l’analgésique est cruciale pour le traitement adéquat de la douleur. Un programme personnel écrit et remis au patient est l’idéal. De cette façon lui et son entourage ont les informations nécessaires à tout  moment.

Les traitements pharmacologiques de la douleur arthrosique.

Ils doivent donc être en adéquation avec les recommandations de l’OMS, adaptés à la sévérité de la douleur ressentie par le patient (10). Comme dans toute pathologie douloureuse on dispose d’ antalgiques provenant de trois groupes différents nommés 1, 2 et 3, correspondants à des paliers successifs de puissance.

• Le groupe 1 correspond aux analgésiques non opioïdes tels que le paracétamol (max 4g./j), les antiinflammatoires comme le naproxen (max. 1 g./j.) ou l’ibuprofen (max 2400 mg./j.)
• Le groupe 2 correspond aux analgésiques comportant de faibles doses d’opioïdes faibles tels que le tramadol (max. 300 mg./j) et la codéine (max. 180 mg./j) et leurs associations au paracétamol en sachant que les effets secondaires sont souvent alors potentialisés et qu’il convient donc au besoin de réduire les doses.
• Le groupe 3 est celui des opioïdes puissants : morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl.

Une première règle.

On doit utiliser d’emblée le niveau de palier correspondant à la douleur à traiter et éviter ainsi dans une douleur forte de commencer par un palier 1 synonyme de passage au palier 2 dans les jours suivants. Ainsi une coxarthrose destructrice rapide associée à une douleur intense et une impotence totale relèvera d’emblée de l’utilisation d’opioïdes puissants.

Une deuxième règle.

On peut augmenter progressivement les antalgiques et passer de paliers en paliers dans une pathologie où la douleur augmente progressivement au fil du temps : c’est le cas le plus général dans les arthroses qui évoluent sur une dizaine d’années et plus.

Une troisième règle.

Il faut utiliser le plus souvent possible des analgésiques potentiels tels que les anti-arthrosiques à action symptomatique lente (7-9) : la chondroïtine, la glucosamine, la diacéréine,  les extraits du soja et de l’avocat, enfin les acides hyaluroniques (8-9). Ils permettent de mieux contrôler la douleur et de retarder les passages entre les paliers successifs toujours accompagnés d’effets secondaires supplémentaires. Ce sont généralement des économiseurs des antalgiques classiques avec un effet structural qui permet donc aussi de retarder la dégradation du cartilage. Cela est d’autant plus nécessaire :

• que le paracétamol (11) n’est pas extrêmement efficace dans l’arthrose avec un « effect size » limite autour de 0.20  (en tout cas moins qu’on pourrait le penser,  étant  recommandé dans l’arthrose  par les autorités et les experts),
• qu’il est de plus en plus montré du doigt pour des effets néfastes gastriques et cardio-vasculaires comme l’ont été plus tôt les anti-inflammatoires et surtout hépatiques pour des doses pas bien supérieures à celles recommandées quotidiennement dans cette affection.

Une quatrième règle.

Il ne faut jamais sous-estimer la douleur dans l’arthrose car elle est  souvent le témoin de la dégradation du cartilage. Une douleur mal contrôlée est synonyme de destruction accélérée. Il est alors important d’utiliser rapidement les traitements locaux avec infiltrations de corticoïdes si la composante douloureuse inflammatoire domine ou la viscosupplémentation dans un contexte de douleurs plutôt mécanique mais toujours  en tenant compte des conditions cliniques du moment avec notamment appréciation d’un éventuel épanchement.

Quelle place reste-t-il pour les anti-inflammatoires?

Leur utilisation (11) est de plus en plus réduite en raison d’effets secondaires indésirables de plus en plus montrés du doigt sans finalement d’exceptions entre les classes. Mois après mois très peu échappent à la condamnation. Leurs effets néfastes digestifs largement connus s’associent à des effets cardio-vasculaires silencieux mais redoutables avec oedêmes, hypertension, risque accru d’accidents cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux), à des complications rénales sévères. Le diclofénac peut aussi être hépatotoxique. Le moins « mauvais » serait aujourd’hui le naproxene qui reste bien sûr contrindiqué en cas de lésion gastro-intestinale. Utilisé chez la personne âgée il doit être accompagné d’un inhibiteur de la pompe à protons pour protéger l’estomac. Il interfère avec les traitements anticoagulants et en augmente les risques. Ils restent toutefois encore prescrits en cure courte lorsque les antalgiques de groupe 1 et 2 restent insuffisants ou que l’arthrose semble engagée dans une période de poussée inflammatoire avec douleurs à exacerbation nocturne et épanchement articulaire.

L’apport des compléments alimentaires.

Le recours à leur utilisation est de plus en plus validé. Beaucoup sont des médicaments dans certains pays et des compléments alimentaires dans d’autres. C’est le cas notamment de la glucosamine (12). Beaucoup comportent dans leur composition des dérivés naturels de plantes utilisées de façon ancestrale en médecine traditionnelle dans différents pays. C’est ainsi pour le gingembre, la curcumine (13) qui sous les tropiques sont utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires ou anti-oxydantes. C’est aussi vrai pour l’Harpagophytum (14), un antalgique millénaire en Afrique australe ramené en Europe au XIX° siècles par des colons allemands depuis la Namibie.

Ils ont l’avantage de ne comporter que très peu d’effets secondaires néfastes à l’occasion de leur utilisation quotidienne et de couvrir souvent la plage de confort réclamée par les patients tant sur le plan de la mobilité que sur celui de quiétude.

Ils sont compatibles avec tous les médicaments classiques et ne comportent pas de contrindications autres que celles liées à des phénomènes allergiques toujours possibles.

Ils sont de plus en plus validés avec des propriétés pharmacologiques (15) prouvées par des expérimentations « in vitro » et « in vivo » animales, confirmées par des études humaines simples ou contre placebo.

Conclusion.

Conscience est prise depuis ces dernières années que l’arthrose n’est pas ce stigmate douloureux du vieillissement articulaire ne justifiant rien d’autre qu’une compassion respectueuse. Il s’agit d’une maladie multifactorielle dont une composante principale est l’âge associée à d’autres comme les traumatismes, l’hérédité ou de nombreuses anomalies métaboliques primitives ou acquises. Preuve est faite aujourd’hui qu’aucun anti-inflammatoire non stéroïdien n’a d’effet sur la progression de l’arthrose et que leur utilisation a probablement plus d’effets néfastes que bénéfiques en dehors de cures très courtes grâce à leur effet antalgique parfois intéressant. Ils deviennent donc progressivement obsolètes  car inutiles et dangereux. Le problème nouveau consiste en la découverte d’effets secondaires néfastes de plus en plus patents en rapport avec l’utilisation du paracétamol (on rappelle que c’est un antalgique de synthèse : fruit du hasard de la recherche dans les colorants textiles à base d’aniline dont le paranitrophénol) ou acétaminophène des anglosaxons. La substance n’épargne pas le tube digestif dans son utilisation au long cours aux doses recommandées pour l’arthrose par les experts. Elle est rapidement toxique pour le foie et ses effets nuisibles se conjuguent et se multiplient en utilisation conjointe avec les anti inflammatoires.

Que va-t-il finalement rester pour soulager les douleurs des arthrosiques quand on sait que le tramadol n’est pas dénué, lui non plus, d’effets secondaires sérieux dont le premier est l’intolérance dans 20 à 30% des cas mais comporte aussi des risques d’accoutumance et de dépendance, même s’il vient être mis largement à l’honneur avec la découverte en Afrique tropicale de sa présence dans les écorces des racines du pêcher africain (le tramadol pourrait, comme les opiacés qu’il contient, être synthétisé au cours de phases d’activité biologique de cet arbre  à partir de la cadavérine, une substance organique rendant son bois imputrescible). La codéine est de moins en moins utilisable avec l’âge en raison de ses effets dépressifs respiratoires et des mêmes inconvénients que le tramadol. Exit donc dans les années à venir les antalgiques de palier 1 et 2 qui soit dit en passant comprenaient aussi le dextropropoxyphène retiré en 2012 en raison de sa dangerosité. On ne peut pas suggérer l’utilisation des opiacés sous leurs formes actuelles dans notre pays en dehors de certaines indications rares signalées plus haut. Ils sont largement trop puissants pour cette affection en général. Leurs effets secondaires sont trop fréquents même s’ils sont bien utilisés parce que bien prescrits et ils sont sous la dépendance d’une législation trop stricte pour être utilisés dans l’arthrose.

Il reste donc à utiliser bien mieux les anti-arthrosiques à action symptomatique lente qui ont un effet antalgique comparable voire supérieur au paracétamol dans la plupart des études chez l’homme avec la capacité à modifier la progression de l’affection même si cela n’est pas évident sur de courtes périodes d’utilisation pour ces mêmes travaux (de l’ordre de 2 à 3 ans). Cependant la preuve est faite qu’il peuvent ralentir de quelques dizièmes de millimètres annuels l’usure du cartilage (2/10° de mm annuels correspondraient à 2 millimètres sur 10 ans, ce qui n’est pas mal quand on sait que l’épaisseur d’un cartilage peut être de 4 à 4 millimètres). La viscosupplémentation à l’acide hyaluronique qui rentre dans cette catégorie ne peut plus être ignorée ou mise dans les oubliettes en raison de son effet antalgique important prouvé par de nombreuses méta analyses et de son effet métabolique bénéfique sur le cartilage arthrosique maintes fois prouvé désormais  

Les injections de cortisone au cours des poussées douloureuses inflammatoire avec chondrolyse accrue ont fait la preuve de leur efficacité antalgique puissante, action complétée par un arrêt net des processus de destruction enzymatique du cartilage. Elles ont ainsi toute leur place dans l’arsenal thérapeutique de la gestion des douleurs de d’arthrose.

Les compléments alimentaires qui apportent leur excellente tolérance, leurs qualités ancestralement reconnues et confirmées par des travaux scientifiques sérieux récents de plus en plus nombreux, sont d’excellents appoints pour optimiser le confort voulu par les patients dans l’arthrose. Il reste à définir leur place exacte dans l’élaboration d’une nouvelle stratégie de prise en charge des douleurs de l’arthrose puisqu’elle repose encore aujourd’hui sur des antalgiques classiques destinés à disparaitre. Elle  commencera bien sûr par la perte de poids en cas d’excès ou d’obésité (ce n’est pas le plus facile !) et se terminera avec la prothèse (la décision à prendre n’est pas la plus facile !). Entre les deux tout ce qui est aujourd’hui encore proposable sans risque majeur et signalé plus haut doit être sauvegardé et intégré dans le plan de bataille. Les désillusions apportées par les biothérapies actuelles ne doivent pas empêcher la recherche vers d’autres molécules impliquées notamment dans la douleur comme le GNF même si les résultats actuels nous imposent patience et réflexion.      

Bibliographie.