Chapitre 2. La ponction, l’infiltration
Nous sommes le 12 : la nuit a été difficile pour Etienne et son genou l’a réveillé deux fois. Au petit matin il a eu quelques difficultés à mettre le pied par terre mais au bout de quelques minutes, il a pu appuyer sur sa jambe pour se rendre à la cuisine bien décidé à prendre 2 « aspirines »
Quel est ce traitement bizarre ? Pourquoi prendre 2 comprimés d'aspirine ? Il n'est pas bon de mélanger plusieurs traitements dont 2 anti-inflammatoires. Il faut bien savoir que l'aspirine est un anti-inflammatoire. , histoire de bien démarrer la journée. La matinée a été très longue et notre retraité a trainé de chaises en fauteuil attendant avec impatience la visite du rhumatologue. Cela ne lui a cependant pas coupé l’appétit et il a copieusement mangé un bon pot au feu largement arrosé avec une bouteille de « Beaujolais Villages » mais il n’était pas seul. Il l’a partagé avec son gendre qui était venu aux nouvelles.
Il est 13 heures 30 ce même jour et notre homme se retrouve avec Madame après un bon petit café dans la salle d’attente du Docteur Gérard Manfaimieux qui par chance se trouve à 15 minutes à pied de chez lui. On y discute beaucoup en attendant d’autant qu’elle est pleine et qu’il y a déjà deux couples qui attendent : ils viennent seulement montrer des radios, disent-ils, et ça ne durera donc pas longtemps. Un homme souffre d’une arthrose de la hanche et ramène un cliché avant décision d’injection d’un « silicone » dans l’articulation (il a déjà eu ce geste il y a un an avec un bon résultat mais il souffre à nouveau depuis trois semaines). Etienne est en partie rassuré car il vient d’apprendre que ce rhumatologue est le meilleur de la région, qu’il pique « super » bien et sans douleurs : intéressant au cas où on lui propose un traitement identique dans le genou car le dimanche précédent un arbitre de touche lui en a parlé mais il s’agissait plutôt d’un liquide genre « huile pour graissage ».
Effectivement, cela va désormais très vite depuis que le praticien est arrivé. Il parait très sérieux avec son costume trois pièces, sa petite moustache et ses lunettes à double foyer. Il fait la cinquantaine qui rassure. Les 2 couples se sont rapidement et successivement vus confiés à la secrétaire, une certaine Catherine, l’un pour un rendez-vous d’infiltration sous radio (Etienne découvre ainsi que notre rhumatologue réalise ces gestes avec un guidage précis, a-t-il expliqué. C’est plutôt une bonne idée.), l’autre pour un rendez-vous chez un chirurgien orthopédiste (Aie ! aïe ! aïe ! surement une prothèse ! pourvu que ça ne soit pas ainsi pour moi ! se dit notre héros).
Vient donc le tour d’Etienne convié à rentrer dans le cabinet. Le médecin s’est glissé derrière ce qui doit être son bureau et a enfilé une blouse blanche. Notre patient s’assied donc en face après avoir fait passer son épouse sur le siège d’à coté: assez logique en somme. Nom, prénom : il sait déjà ! Houlala, ça va vite! Même pas le temps de repérer les lieux et ce qu’il y a sur le bureau ou sur les murs. Mais si! Ce doit être la photo de ses enfants sur l’étagère débordante de revues et de livres. Bref…Age, activité, maladies, traitements d’hier et d’aujourd’hui dont anti-coagulants, opérations. Comment souffre-t-il ? Matin, et soir ? Nuit ? Dérouillage ? Effet des antalgiques ? Effet de la poudre de crustacé? Effet de la dernière infiltration ? C’est un véritable questionnaire où rien n’est oublié, même pas la qualité de vie, les habitudes alimentaires et l’état moral. Il faut même qu’il se souvienne de l’absence de problèmes rhumatismaux différents ou de soucis notamment oculaires et digestifs. Là, Etienne semble avoir tout dit et le médecin tout écouté.
Vient le moment de l’examen et notre homme remonte le bas de la jambe gauche du pantalon au dessus du genou après avoir baissé la chaussette sous l’œil incrédule du médecin qui lui demande cependant de se lever et de se déshabiller. Il voudrait tout voir qu’il ne s’y prendrait pas autrement ! Et bien c’est comme cela!
En effet, il s'agit d'un examen général bien que la douleur ressentie soit localisée à un genou.
Rendu docile par le ton ferme et sans détour du rhumatologue, notre homme se deshabille et se met en slip puis s’étend sur la couchette d’examen. A cet instant Etienne a confié son corps et son genou à l’homme de l’art qui a finalement su avec le questionnaire précédent et ces injonctions gagner sa confiance. Il peut maintenant regarder un peu autour de lui et surveiller en même temps le praticien qui le tate. Le constat est rapide : il y a un épanchement de synovieL'épanchement de synovie correspond à un excès de liquide synovial dans l'articulation. et c’est certainement la raison des douleurs nocturnes récentes. Il faut ponctionner pour soulager et pour faire des analyses du liquide par précaution et notamment rechercher des cristaux d’acide urique par exemple (Etienne a tendance à bien manger et bien boire : il le sait et l’a dit : la goutte existe quand on y pense explique ce médecin !). Il faut réaliser une nouvelle infiltration après évacuation de l’hydarthrose et si le liquide est parfaitement clair et de consistance mécanique (le liquide inflammatoire de l’arthrite se reconnait à sa viscosité et son aspect) pour assécher le genou en poussée inflammatoire. Les hanches, chevilles, l’autre genou, les épaules, coudes et poignets sont normaux. Il y a deux petites nodosités d’arthroseL'arthrose des doigts se manifeste par des déformations articulaires ou nodosités rhumatismales : nodosités d'Heberden pour les articulations interphalangiennes distales et nodosités de Bouchard pour les interphalangiennes proximales. sur deux doigts: il a parlé pour les citer d’un certain Bouchard: le nom a été retenu car un certain Bouchard est le voisin d’Etienne, c’est marrant! Le reste de l’examen est sans particularité (Etienne a été surpris de voir notamment ses oreilles, ses coudesCe sont des zones où l'on peut voir l'accumulation d'acide urique sous forme de concrétions cristallines, la base de ses cheveuxle cuir chevelu, les coudes, la face antérieure des genoux sont des zones fréquentes d'atteinte en cas de psoriasis. Ce dernier est parfois associé à un rhumatisme. examinés au cours d’un examen général où rien ne semble avoir été oublié.).
Notre rhumatologue retourne à son bureau, prend les radiographies et les expose sur le négatoscope : là aussi le verdict est rapide et sans appel : c’est une arthrose évidente avec pincement articulaireInfoc’est une diminution de la hauteur de l’interligne articulaire : ce n'est donc pas l'effet du bec de l'oiseau… qui fait mal ! et ostéophytesInfoC'est ça le bec de perroquet! Et c’est la seule maladie articulaire qui donne cette image de construction avec tentative de réparation. Tant mieux,il y en a assez comme cela!. Il reste toutefois encore une bonne épaisseur de cartilage, environ 22 millimètres mesurés avec une espèce de petite loupe, permettant de prévoir sereinement l’avenir dans les 10 à 15 ans à venir en sachant que la vitesse d’usure du cartilage est d’environ à 1 à 2 dixièmes de millimètre par an en moyenne ; Il n’y a rien d’autre à prévoir pour l’instant sinon d’envisager une éventuelle viscosupplémentationInfoDrôle de nom pour un traitement qui consiste à rajouter dans l’articulation un viscosupplément sous forme d’un produit existant déjà à l’état normal dans le genou: l’acide hyaluronique. Il assure la protection du cartilage et concourt à ses propriétés mécaniques. Sa qualité et sa quantité sont diminuées dans l’arthrose. après cette nouvelle infiltration et dans les semaines à venir si le genou est alors « sec » mais encore douloureux.
Notre rhumatologue revient vers Etienne qui veut poser désormais de nombreuses questions : Est-ce qu’une IRMInfoL'IRM est un examen d'investigation qui s'intègre à d'autres avec la clinique et la biologie pour établir un diagnostic puis un traitement. Son intérêt dans l'arthrose n'est pas encore affirmé ne serait pas mieux pour décider de tout cela ? C’est quoi la viscosupplémentation (il a déjà eu en partie la réponse) ? Quand vais-je reprendre le sport de façon régulière ? C’est quoi la ponction ? Est-ce que ça fait mal ? Toutes s’accumulent au bord des lèvres obtenant leur réponse l’une après l’autre tandis que le médecin se lave les mains depuis quelques minutes avec une brosse et du savon liquide puis qu’il procéde à la désinfection large de la peau du genou en passant au moins 3 fois de la Bétadine, chaque application étant suivies d’une petite attente (il y a surement une procédure, se dit Etienne, tant cela parait rodé)InfoOui, le processus de désinfection de la peau est un temps important qui précède celui de la ponction ou de l'infiltration. Il est soumis à des règles que connait bien le médecin et qu'il applique à chaque geste. Il peut vous l'expliquer.. Le « Non, cela ne fait pas mal » arrive en même temps que l’aiguille traverse la peau de la partie interne du genou sans quasiment aucune douleur, laissant gicler brutalement un liquide ressenti chaud parce qu’il coule un tout petit instant le long du genou. « Voilà, jeune homme (Merci docteur ! j’oublie tout d’un coup que j’ai 63 ans !) la réponse à votre dernière question sur la douleur de la ponction». Les seringues se succèdent ensuite remplies d’un liquide jaune paille transparent et visqueux : 64 millilitres mon petit monsieur ! Notre Etienne pouvait bien souffrir et Madame qui regarde par-dessus son épaule le spectacle offert par les 2 acteurs peut être fière de son homme : ce n’était pas de la comédie ! Ose-t-elle une question ? Non car elle a vu l’œil réprobateur de son mari : ce n’est pas son affaire, elle n’a qu’à admirer ! L’aiguille est finalement restée en place avec une toute petite seringue au bout, lui semble-t-il et il ne faut plus bouger.
Le liquide étant parfaitement clair sans aucune suspicion d’infection, le rhumatologue propose à Etienne une injection d’un corticoïde à effet retardé, puissant, capable d’assécher le genou suffisamment longtemps pour lui permettre de passer au moins tranquillement les fêtes et d’envisager ensuite une éventuelle viscosupplémentation qui ne s’accommode pas des gros épanchements car ils diluent l’acide hyaluronique injecté et le rendent inefficace. Des explications supplémentaires balayent les appréhensions concernant la cortisone et ces fameuses trois piqures pour une vie. Notre patient apprend ainsi que de petites doses de cortisone trimestrielles dans le genou ont été décrites comme chondroprotectrices, que la règle dite de 3, qui n’existe d’ailleurs pas, pourrait cependant s’appliquer à une articulation douloureuse qui résisterait à 3 injections répétées de cortisone au cours d’une même poussée douloureuse dans la vie d’une arthrose qui peut évoluer malheureusement avec de nombreuses crises inflammatoires séparées la plupart du temps de une à quelques années d’intervalle, que l’IRM n’a vraiment aucun intérêt dans son cas parce que le genou présente à la radiographie ce fameux « bec de perroquet » ou ostéophyte qui est la signature de l’arthrose et que donc cet examen n’apportera aucun renseignement supplémentaire pour l’instant. Va pour l’injection de cortisone puisqu’il n’ ya pas de diabète et de tension notamment.
Notre docteur Manfaimieux prend alors sur le plateau inférieur de la petite table de service qui a servi à réaliser la ponction une boite jaune dans laquelle se trouve une ampoule de liquide blanc qu’il montre à Etienne : c’est de l’Hexatrione® et il faudra qu’il ramène à la prochaine visite la même boite qu’il aura pris le soin de récupérer en pharmacie avec l’ordonnance qu’on lui aura donné avant de partir. Le médecin lui a bien précisé que c’était pour remplacer celle qu’il utilisait aujourd’hui et que ce n’était ni pour le voisin, ni pour une injection à faire par une infirmière, qu’il ne fallait pas ouvrir la boite et l’emballage, ce qui était réservé au médecin et qu’il lui donnait le prospectus de la boite qu’il avancait pour qu’il le lise, ce qui éviterait la moindre erreur liée à la naturelle et compréhensible curiosité concernant la boite de remplacement.
Mais tout cela n’est pas fini puisque notre rhumatologue retourne au lavabo se laver les mains. Il faut dire qu’il a pris du temps avec ses explications et qu’il juge avec raison qu’il est utile de se désinfecter à nouveau. Voilà d’ailleurs le pourquoi de la petite seringue : elle ferme la cavité articulaire ouverte à l’air ambiant avec l’aiguille en place. Etienne se fait confirmer tout cela tandis que le praticien lui explique aussi qu’habituellement chez un patient connu la ponction – infiltration se fait en un seul temps car programmée et ne nécessitant donc pas de temps d’arrêt entre les gestes sauf exception… mais comme d’habitude en médecine.
Après être revenu il a pris l’ampoule en verre qu’il a cassé avec une compresse imbibée d’antiseptique puis qu’il a vidé avec une nouvelle seringue et une autre aiguille. Il a mis ensuite cette dernière à la place de celle qui servait de bouchon sur l’aiguille mise dans le genou et a injecté le produit blanc tout simplement et sans aucune douleur. Il a retiré l’aiguille du genou en un centième de seconde sans que notre patient ressente la moindre douleur. Un petit tampon de gaze est venu au contact du point d’injection remplacé après quelques mouvements de va et vient par un pansement occlusif. Cette fois ci tout est fini et après quelques exercices doux de flexion extension du genou laissant entendre des petits bruits hydro-aériques un peu surprenants mais confirmant que le geste réalisé était bien intra-articulaire, notre Etienne peut se relever puis aller se rhabiller. Il est content parce qu’il se souvient de tout, a eu le temps d’écouter, de regarder et d’enregistrer tout ce qu’a fait le Docteur Manfaimieux.
En descendant de la table il a failli tomber car il a eu « comme la tête qui tournait » mais ce n’était pas grave et puis le médecin était à coté avec l’œil attentif ! Un peu d’émotion et de fierté aussi… d’avoir eu cette ponction et cette infiltration tant redoutées dans les conversations entre voisins ! Même pas mal, aurait dit son petit-fils qui a 6 ans ! Allez, on en a vu d’autres sur les terrains de foot !
Il a remis son pantalon et sa chemise. Ça y est : il est à nouveau à égalité avec le docteur ! Quelques conseils pour les jours à venir : pas de stade avant 10 jours, repos relatif pendant 24 à 48 heures, de la glace dans la soirée et cas de douleurs aggravées au-delà de 48 à 72 heures ne pas hésiter à rappeler par téléphone ou à repasser au moment des heures de consultation car le risque d’une infection articulaire existe même s’il est très rare et inférieur à 1 pour 20.000, que si ce n’est rien pris à temps, c’est sérieux pris avec retard. Vu sous cet angle et avec ces recommandations cela explique ce que l’on entend parfois à propos des infiltrations : c’est toujours bon d’être informé et en cas de problème, on sait quoi faire.
Aucun problème pour le séjour à la montagne qui devrait bien se passer : Etienne a été surpris par cette réponse à sa question ! Il pourra même faire du ski car il est en bonne forme physique et musculaire et que ce n’est pas un novice. Il faudra éviter les raquettes : par chance il n’aime pas cela mais surtout les plaques de verglas en marchant… comme tout le monde ! Il vous met à l’aise ce docteur…
Super ! Pas d’autres examens, il y a lieu de revoir le traitement de ce genou dans 1 mois. S’il est « sec » mais encore gênant on pourra faire de l’acide hyaluronique puisque le traitement anti arthrosique habituel n’a pas été suffisamment efficace.
« Salut, doc » dans la tête, « au revoir, docteur » dans la bouche, on va voir pour le prochain rendez-vous avec votre secrétaire, passez de bonnes fêtes et merci !
Passé la porte, petit clin d’œil et pouce en l’air dans la traversée de la salle d’attente à tous ces patients qui attendent leur tour. En quelques enjambées on est face à cette Catherine qu’il faut se mettre 
dans la poche au cas où…mais notre rhumatologue qui décidément ne veut pas nous lâcher est à nouveau derrière nous avec la feuille de soins, un petit tube de liquide synovial à faire analyser et à déposer avec l’ordonnance correspondante dans l’heure qui vientWarningTRES IMPORTANT au laboratoire (c’est l’histoire des cristaux et de l’inflammation : on ne sait jamais, il n’oublie rien et il a raison. Au fait on parlera de régime quand le genou ira bien ! Ma femme ne l’oubliera pas !) et celle destinée à permettre de remplacer l’ampoule de cortisone qu’il a utilisée.
Tout est clair désormais et c’est bien à la secrétaire que l’on va avoir à faire !
Sur la feuille de soins on a NZJB001 + NZLB001/2 ! C’est quoi ? Avec un petit sourire, notre Catherine du cabinet médical nous répond qu’il y a eu donc ponction et puis infiltration d’un produit dans le genou douloureux. Comment a-t-elle pu savoir tout cela sans y assister ? Cela correspond à la nomenclature des actes médicaux réalisés ! NZJB pour ponction d’une articulation du membre inférieur, NZLB pour infiltration mais cet acte est divisé par 2 du fait de la ponction préalable ! Une simple ponction c’est NZJB…une simple infiltration c’est NZLB…Ce sera le cas par exemple si vous avez au début de l’année prochaine une injection d’acide hyaluronique et si cela vous a été proposé ! Les honoraires totaux sont dans la case qu’elle montre du doigt. Dont acte : Madame peut faire le chèque. Etienne n’en fait jamais.
Pendant ce temps il continue à interroger la secrétaire et concernant cet acide hyaluronique dont elle a aussi parlé. Comment va-t-il falloir faire ? On dit que ces produits sont chers et pas tous remboursés ! Comment choisir et selon quels critères ?
Catherine rassure notre Etienne tout d’un coup inquiet et furieux de ne pas avoir posé ces questions devenues soudain essentielles : « Il n’y a aucune urgence et le docteur Manfaimieux vous expliquera tout la prochaine fois c’est-à-dire le 10 janvier à 14 heures si cela vous convient ? Ok ? Au revoir et n’oubliez pas votre tube de liquide, l’ordonnance pour le corticoïde. Bonnes vacances mais si problème sous quelques jours, n’hésitez pas à me rappeler ! »
Notre Etienne comprend avec ces derniers mots qu’il a conquis l’affection de Catherine quand elle redit tout simplement et à demi-mot ce que lui a recommandé le médecin : en cas d’aggravation des douleurs antérieures à l’infiltration et après 48 à 72 heures ne pas hésiter à se manifesterWarningIMPORTANT !
L’escalier est dévalé tandis que l’ascenseur n’a même pas été envisagé…vite dans la rue pour voir comment ça va… et ça a l’air d’aller ! Super ! Le genou est léger…
« Etienne, attends-moi, le docteur t’a dit de ne pas forcer pendant quelques jours et je ne peux même pas te suivre ! crie Madame à 20 pas derrière.
