Acide hyaluronique et toxine botulinique associés dans l’arthrose du genou.

Une combinaison audacieuse pour prendre en charge la gonarthrose: acide hyaluronique et toxine botulinique.

Une étude intéressante est présentée à l’EULAR 2013 de Madrid par une équipe de chercheurs canadiens emmenée par une des « pointures » de l’utilisation de l’acide hyaluronique en rhumatologie.

Les auteurs nous disent que la douleur du genou par arthrose est souvent mal contrôlée malgré des recommandations bien établies qui s’appuient sur des traitements sensés efficaces.  En effet l’utilisation de certains de ceux-ci est rendue difficile par l’existence d’intolérances multiples, de contrindications ou la présence de co-morbidités empêchant leur utilisation ou leur proposition. C’est cas des AINS  mais aussi et de la prothèse totale de genou.

Les traitements intra-articulaires utilisant l’acide hyaluronique (AH) ont montré leur efficacité avec une absence presque totale  d’effets indésirables. En outre, des expériences limitées et  hors indication classique ont été rapportées avec l’utilisation de la toxine botulinique en intra-articulaire au cours de l’arthrose du genou, de la cheville ou de l’épaule.

L’effet thérapeutique de l’AH est expliquée par l’amélioration des altérations des propriétés rhéologiques du liquide synovial accompagnant l’arthrose qu’elle produit mais aussi par un effet analgésique et anti-inflammatoire. 

La toxine botulique a la capacité d’ inhiber la libération de neuropeptides comme la substance P et  la « calcitonine gene-related peptide » (CGRP), protéines qui sont des activateurs de nocicepteurs présents dans l’articulation notamment dans la synoviale. Elle a donc  un effet antalgique potentiel.

Les auteurs vont ainsi étudier l’efficacité et l’innocuité d’ une combinaison d’un acide hyaluronique  et de toxine botulinique injectée en  intra-articulaire chez des patients présentant une gonarthrose modérée.

Quarante-cinq patients (40% d’hommes) ayant une gonarthrose unilatatérale de stade 2 ou 3 de K. et L. sont recrutés et inclus dans une étude en double aveugle. Ils sont répartis de façon aléatoire  dans deux groupes grâce à un programme généré par ordinateur  :

• L’un (AH-TB) destiné à  recevoir 2.8cc d’un AH de PM se situant entre 750-1300 kDaltons associés à 100 unités de toxine botulinique  
• L’autre (P) recevant un placébo sous forme de 2.8cc de sérum salé isotonique. 

Les patients sont examinés à J0, J30 ou Mois 1, Mois 3 et Mois 6. 

Deux injections intra-articulaires sont réalisées à 7 jours d’intervalle. 

Le critère  principal d’évaluation  sera le WOMAC* douleur et fonction.

Les critères secondaires comprennent :

• Une EVA douleur de 0 à 10 cm.
• une évaluation globale des modifications  de la douleur et la fonction par le patient et le médecin. 

Les événements indésirables sont collectés à chaque visite.

Voici leurs résultats :

Tolérance et effets secondaires

• six patients du groupe  P se sont retirés de l’étude au bout d’1 mois de surveillance en raison de manque d’efficacité.
• deux sujets ont éprouvé des douleurs locales au point d’injection dans le  groupe AH-TB contre un dans le groupe P. 
• aucun événement indésirable grave n’a été signalé pour l’ensemble de l’étude. 

Au bout d’un mois 

Groupe AH-TB

• Une baisse significative du WOMAC  douleur a été notée passant de  7,1 (SD 1.0)  à 3.2 (SD 0,9) : p < 0,01.  Il en a été de même pour le WOMAC fonction passant de 8.9 (SD 2.2) à 3,8 (SD 1.3) : p < 0,01. 
• La douleur à la marche, de , est passée de  EVA 7,1 à 3.2 (p < 0,01).
• Une amélioration similaire est observée après 3 mois dans le groupe AH-TB et se maintient à 6 mois.

Groupe P

• Aucune amélioration statistiquement significative.

Ils concluent :

La combinaison d’un AH avec la toxine  botulinique en intra-articulaire  apporte une amélioration clinique statistiquement significative pour la douleur et la fonction du genou arthrosique. Ce résultat se maintient à 6 mois. Il n’y a aucun effet indésirable significatif dans aucun des groupes.  Ces données confirment l’efficacité d’une  approche thérapeutique locale  originale dans l’arthrose du genou.

Notre avis :

C’est une donc une combinaison possible de deux substances aux effets antalgiques complémentaires permettant d’obtenir semble t-il une diminution de douleur rapide et importante dès le premier mois. Cet effet précoce est précieux car il compense un des reproches que l’on fait à l’acide hyaluronique dans son utilisation courante : une efficacité souvent tardive apparaissant à 6 voire 8 semaines (rarement plus). S’il se confirme l’absence d’effets secondaires liés à la présence de toxine botulinique, cette combinaison pourrait avoir de beaux jours devant elle. On doit rester cependant prudent car l’inhibition des nocicepteurs par cette toxine doit être une action réversible au risque de trouver très vite avec cette association antalgique des arthropathies destructrices massives comme on peut le voir dans certaines pathologies neurologiques ou comme on a pu le suspecter avec l’utilisation du tanezumab dans l’arthrose. Cet anticorps anti- NGF (nerve growth factor) semble être un puissant antalgique mais est actuellement sous surveillance dans son indication potentielle des douleurs de l’arthrose étant accusé d’avoir provoqué des destructions articulaires rapides.

A suivre…