L’acide hyaluronique dans le genou arthrosique (gonarthrose) est efficace. On le savait, c’est confirmé !

Un travail américain (1) réalisé par L.E. Miller et J.E. Block  et  paru ce mois de septembre 2013  vient à nouveau de montrer que la viscosupplémentation est largement efficace dans la gonarthrose.

Méthodologie

Il s’agit d’une nouvelle méta analyse incluant l’ensemble des études randomisées intégralement publiées dans des revues de langue anglaise réalisées avec des viscosuppléments autorisés aux Etats Unis comparés à un placebo. Tous les abstracts, résumés de communication orale, articles sur site web ou résultats de conférences ont été exclus. Les biais introduits dans les méta analyses récentes comme celle de  AW Rutjes (2) qui incluait notamment des travaux non publiés ont été supprimés. La présence d’un traitement concomitant était un facteur d’exclusion de l’analyse de même que les inclusions autres que l’arthrose primitive du genou. Les études avec un suivi variable selon les groupes de traitement étaient aussi éliminées. Les effets secondaires attribués sans raison évidente à l’acide hyaluronique ont été éventuellement contrôlés. L’ensemble des études parues jusqu’en juin 2013 a été examiné successivement et indépendamment par les deux auteurs. Les divergences de vue dans l’analyse des travaux ont été éliminées par discussion puis consensus. La qualité méthodologique des travaux a été analysée par le score de JaladOn doit répondre par oui ou non à 3 questions. Pour un oui, il y a un point et pour un non, aucun point. Il n'y a pas de valeurs intermédiaires. Est-ce que cet article est décrit comme randomisé ? Est ce que cet article est décrit comme en double aveugle ? Existe-t-il une description des retraits d'études et des abandons ?. Les résultats ont été scrutés à travers deux fenêtres de temps : 4 à 13 semaines et 14 à 26 semaines. Tous les résultats en dehors de ces deux intervalles ont été éliminés. Les effets secondaires sérieux, les arrêts en cours de traitement quels qu’ils soient et ceux liés aux traitements ont été répertoriés pendant toute la période de suivi des études.

Résultats

La population étudiée.

Comme on le voit, cette étude regroupe près de 5.000 patients uniques provenant de 29 études sélectionnées selon les critères déjà décrits. Il s’agit donc de sujets ayant une gonarthrose douloureuse avec des caractéristiques identiques à celles des patients sélectionnés pour une viscosupplémentation en France notamment : sexe féminin prédominant, âge moyen 65 ans, surpoids avéré avec un BMI ou IMC de 28-29, évolution de la gonarthrose sur environ 5 ans et stade de K et L radiologique 2 et 3 correspondant aux arthroses certaines.

Acide hyaluronique comparé au placebo.

Sans reprendre toutes les données fournies par les auteurs mettant en évidence la supériorité de l’acide hyaluronique par rapport au placebo tant sur le plan de la douleur que sur celui de la fonction, quelles que soient les fenêtres utilisées (semaines 4 à 13 ou 14 à 26) et qui sont résumées dans la figure 1 ,

figure 1

on note que les auteurs ont mesuré l’effet-taille qui correspond à la différence entre l’effet du traitement évalué, à savoir l’acide hyaluronique, et celui du placebo et qui a été obtenu à partir de la différence moyenne normalisée (DMN) ou « standardized mean difference »  (SMD), dont les valeurs vont de 0 à 1, 0 correspondant à l’absence d’effet, 0,2 à un effet mineur, 0,5 à un effet moyen, 0,8 à un effet important et 1 à un effet majeur. Les résultats sont inclus dans la figure 2 ci-dessous :

figure 2

On constate que l’acide hyaluronique a un effet antalgique certain se rapprochant de 0,5 correspondant à l’effet obtenu avec les anti-arthrosiques classiques ou les anti-inflammatoires mais aussi largement au dessus du paracétamol qui se situe autour de 0,14 dans l’arthrose selon certains auteurs (lien pdf).

Les effets secondaires de l’acide hyaluronique.

La méta analyse de  AW Rutjes avait laissé sous-entendre que l’acide hyaluronique était dangereux pouvant même être à l’origine d’éventuels cancers ! Cette étude avait été reprise par tous les médias du monde en recherche de spectaculaire dont la France qui avaient alors souligné, outre l’inefficacité d’un tel traitement, sa dangerosité pendant que d’autres méta-analyses continuaient à prouver l’efficacité et l’excellente tolérance de ce traitement intra-articulaire. Ici les auteurs signalent qu’il n’y a eu aucun phénomène secondaire imputable aux injections d’acide hyaluronique ou de sérum salé. Ce dernier travail vient donc confirmer la totale innocuité de la viscosupplémentation, ce qui est résumé dans la figure 3 ci- dessous :

figure 3

Il n’y a aucune différence entre le groupe placebo et le groupe acide hyaluronique pour ce qui concerne les effets indésirables sérieux ou les sorties d’études.

Conclusion des auteurs.

Elle est sans ambiguité et désigne la viscosupplémentation comme un traitement symptomatique efficace et sûr dans la gonarthrose. Cette conclusion s’oppose donc à celle de  AW Rutjes mais les auteurs expliquent cette différence par le fait que l’auteure suisse a inclus des études non publiées et non vérifiable dans sa méta analyse, qu’elle a rapporté tous les effets secondaires colligés dans les études sans qu’ils puissent être surement associés aux traitements locaux. Ils tempèrent leur conclusion en signalant que leur travail ne porte que sur des arthroses de stade 2 ou 3 de K et L (ce qui correspond aux recommandations des experts en France et en Europe généralement) traitées par des viscosuppléments autorisés aux Etats Unis (qui sont globalement les mêmes que ceux utilisés en Europe)

Notre avis.

Voici un nouveau pavé dans la mare stagnante de ceux qui ne croient pas aux vertus thérapeutiques de l’acide hyaluronique malgré les nombreuses études positives et méta analyses réalisées indépendamment des laboratoires fournisseurs, en dépit de plusieurs études médico-économiques prouvant le gain financier en rapport avec ce traitement local de la gonarthrose, sans risque lorsqu’utilisé par des mains expertes et proposé par des spécialistes compétents.

Il est certain que le travail de  AW Rutjes a fait un mal énorme à la viscosupplémentation car il a été repris par de nombreux sites internet généralistes comme  « La nutrition.fr » dont le simple titre met en doute l’ efficacité complété par un contenu de l’article qui exhale sa dangerosité.

Cette étude américaine, qui reprend point après point dans la discussion les erreurs de la méta analyse précédente largement controversée, vient à point nommé renforcer les conclusions de la remarquable mise au point de E. Maheu et H. Bard, des spécialistes incontestés de l’acide hyaluronique, et mise en ligne sur le site de la Société Française de Rhumatologie (lien.pdf) au moment où se discute encore le déremboursement probable d’un autre traitement efficace dans l’arthrose.

Entre paracétamol, aspirine ou prothèse bientôt les arthrosiques n’auront plus d’autre choix sinon encore un peu plus de participation financière personnelle pour accéder aux autres traitements  malgré les preuves évidentes d’action notamment des viscosuppléments qui mènent en outre vers un moindre coût social de la prise en charge de l’arthrose.

Bibliographie