Traitement médical de la rhizarthrose

Il comprend d’abord les antalgiques simples comme le paracétamol, les antalgiques de palier 2 et les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie locale ou générale, enfin la capsaïne en topique.
Les orthèses de repos nocturne ou de fonction plus légères sont utiles lors des poussées douloureuses.

Les infiltrations de corticoïdes et les injections d’acide hyaluronique permettent de contrôler la douleur et d’améliorer la fonction. La quantité des produits injectés va jusqu’à 1 mL. Après ce traitement, on conseille au patient de se reposer pendant 48 h avec idéalement une orthèse. on peut aussi utiliser une vessie de glace en cas de réaction douloureuse tenace.

Les complications de ces injections sont rares: petit malaise passager, hématome, douleurs pendant ou au décours de l’infiltration, atrophie cutanée et calcifications (pour les corticoïdes), infection (très rare mais toujours redoutable). Il n’a pas été décrit de réaction particulièrement douloureuse après injection d’acide hyaluronique dans l’articulation trapézométacarpienne (TMC), mais le gonflement de l’articulation par le produit peut entraîner une douleur immédiate. La persistance de douleurs importantes avec chaleur locale au-delà de 60 à 72 heures doit faire reconsulter.

Des restrictions d’usage sont à apporter en cas de traitement par antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant comme pour tout geste invasif dans ces cas là. L’injection peut se faire sous contrôle scopique ou échographique pour guider le geste afin de s’assurer de la bonne position de l’aiguille dans l’articulation. Mais les repères anatomiques sont souvent suffisants pour un rhumatologue entrainé.

L’acide hyaluronique

Le but de la viscosupplémentation est de restaurer, par l’injection d’un acide hyaluronique (AH) de novo, les propriétés viscoélastiques physiologiques du liquide synovial qui sont altérées dans l’arthrose avec diminution de la taille des molécules d’AH. De plus, elle augmenterait la synthèse endogène d’un nouvel AH de plus haut poids moléculaire. Elle agirait sur le métabolisme des synoviocytes et chondroblastes ainsi que sur les cellules inflammatoires et les cytokines inflammatoires. Au plan clinique, la viscosupplémentation a pour objectif de diminuer les douleurs et d’augmenter la mobilité articulaire.

De nombreuses études sont publiées concernant l’efficacité des injections d’acide hyaluronique dans la rhizarthrose.

- Schumacher et al. réalisent 5 injections intraarticulaires de 1 mL de hyaluronate de sodium (10 mg/1 mL) à raisonde 1 par semaine pendant 5 semaines chez 16 patients qui sont suivis tous les mois pendant 6 mois. On trouve une diminution de la douleur de près de la moitié au repos et du quart à l’effort.

- Cabezas et al. Comparent l’effet de 4 injections de hyaluronate de sodium (0,5 mg/0,5 mL) à raison d’une par semaine à celui d’une injection de dexaméthasone (4 mg/1 mL) chez 69 patients. On note une réduction de la douleur à 1 mois dans les 2 groupes, et à 6 mois uniquement dans le groupe acide hyaluronique.

- Bahadir et al. traitent 40 femmes souffrant de rhizarthrose par 1 injection hebdomadaire de hyaluronate de sodium pendant 3 semaines versus 1 injection de 20 mg de triamcinolone. Une amélioration de la douleur et de la force de préhension est rapportée dans les 2 groupes à 6 mois et 1 an, avec néanmoins une supériorité des corticoïdes.

- Stahl et al.comparent l’efficacité d’une injection de 40 mg d’acétate de méthylprednisolone et d’une seule injection de 15 mg de hyaluronate de sodium chez 52 patients présentant une rhizarthrose. Le suivi se fait à 1, 3 et 6 mois. Une réduction de 2 points sur l’EVA douleur dans les deux groupes au 1° et 6° mois est rapportée. On constate un gain fonctionnel plus rapide et plus durable dans le groupe traité par acide hyaluronique, avec une amélioration croissante au fil du temps.

- Fuchs et al. comparent l’effet de 1 injection hebdomadaire pendant 3 semaines de hyaluronate de sodium à celui de 1 injection d’acétonide de triamcinolone en suivant une série de 56 mains présentant une rhizarthrose pendant 6 mois. On retrouve une amélioration de la douleur dans les 2 groupes :

– dans le groupe corticoïdes, on observe une réduction rapide mais transitoire de la douleur (maximale à 3 semaines avec une perte d’efficacité ensuite),

– en revanche, dans le groupe acide hyaluronique, l’amélioration s’installe plus tardivement mais augmente progressivement pour atteindre un maximum à 6 mois.

Au vu de ces différentes études, l’acide hyaluronique semble avoir une place réelle dans le traitement médical de la rhizarthrose. Les injections d’acide hyaluronique dans la TMC s’avèrent efficaces sur les douleurs mais encore plus sur la fonction et semblent avoir un effet plus prolongé qu’avec les corticoïdes.

Les études ne portent que sur 6 mois sauf la 3° qui est sur 1 an et qui conclut à une supériorité des injections de corticoïdes. Cette différence d’observation entre l’efficacité des corticoïdes et de l’acide hyaluronique pourrait s’expliquer par le mécanisme d’action. Les corticoïdes agissent essentiellement sur les signes inflammatoires. L’acide hyaluronique a un effet antiinflammatoire peu marqué mais comme déjà signalé permettrait de restaurer une viscoélasticité locale physiologique, ce qui expliquerait l’amélioration progressivement croissante.

Effets secondaires

L’AH sont le plus souvent très bien tolérés. Contrairement aux observations faites dans le genou (réactions inflammatoires intenses simulant une arthrite septique ou microcristaline), aucun effet indésirable propre aux injections d’AH n’a été noté dans cette indication. On notera que dans ces études, excepté celle de Cabezas, les infiltrations et les injections sont sans contrôle scopique, c’est-à-dire sans certitude que le produit a bien été injecté en intra-articulaire. Cela a pu minimiser l’efficacité mais aussi les effets indésirables de l’acide hyaluronique comme celui des corticoïdes dans l’articulation.

Que proposer?

La question du nombre et du rythme d’infiltrations optimal se pose au vu de ces différentes études. Si le rythme hebdomadaire semble conservé comme pour le genou, le nombre des injections varie de 1 à 5. Pour Roux et al. aucune différence significative n’est observée à 1 et 3 mois entre 1, 2 ou 3 injections d’AH. Ces études ne permettent pas de préciser s’il est préférable de proposer ce traitement à un stade précoce de la rhizarthrose car la plupart des patients inclus ont une rhizarthrose avérée. Mais l’expérience de la viscosupplémentation dans la gonarthrose doit pousser à proposer ce traitement avant les dégradations articulaires majeures.
Le choix de l’AH à utiliser n’est pas, à ce jour, établi même si certains produits ont des présentations dédiées aux petites articulations. La viscosupplémentation n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale dans cette indication.

Conclusion

Les injections d’AH trouvent surement leur place dans le traitement de la rhizarthrose avec très peu d’effets indésirables d’autant plus que l’on utilise un guidage radioscopique ou échographique. Comme pour d’autres articulations des questions doivent être posées comme la place d’un corticoïde au cours d’une décision de viscosupplémentation, le nombre idéal d’injections et leur rythme, les propriétés physiques du produit à choisir.

Pour en savoir plus sur la rhizarthrose, cliquez sur ce lien.