La viscosupplémentation à l’acide hyaluronique favorise l’augmentation de volume du cartilage après ostéotomie pour arthrose du genou.

C’est dans l’Asie du Sud-Est que nous venons de trouver un travail intéressant mené par une équipe hospitalière de Bangkok (3) et qui porte sur un suivi de 1 an chez des patients atteints d’arthrose fémoro-tibiale interne et ayant subi une ostéotomie tibiale de correction.

Cette technique opératoire réalisant dans le cas présent une valgisation correspond à un traitement classique de l’arthrose du genou largement utilisé en Europe quand le temps de la prothèse n’est pas encore arrivé et lorsqu’il reste encore suffisamment de cartilage pour épargner encore l ’articulation. Ce geste peut retarder souvent de 5 à 10 ans l’arthroplastie. C’est donc un geste chirurgical à caractère préventif mais dont l’effet antalgique majeur est prouvé.

Les auteurs savent d’autre part que l’acide hyaluronique utilisé dans l’arthrose en injections intra articulaire a des effet antalgiques certains, restaure la viscoélasticité du liquide synovial articulaire réduite, diminue l’inflammation et relance la synthèse de l’acide hyaluronique par la membrane synoviale qui est ralentie, toutes constatations retrouvées dans l’arthrose.

Ils ont donc l’idée d’associer les deux traitements qui théoriquement pourraient ainsi avoir un effet synergique sur la réparation du cartilage et le ralentissement de sa dégradation.

Ils ont ainsi formé par randomisation deux groupes de 20 patients (OST et OST-AH) atteints de gonarthrose évoluée (stade II et III de K. et L.) justifiant l’indication d’ostéotomie. Ces patients devaient être indemnes de tout traitement local ou anti arthrosique dans les trois mois précédents.

Les deux groupes ont été opérés mais un seul (OST-AH) a reçu deux séries de 5 injections d’acide hyaluronique à 6 mois d’intervalle ( semaine 2,3,4,5 et 6 puis 24,25,26,27 et 28). Tous les patients avaient un médicament de secours avec diclofenac 25 mg et paracétamol 500 mg. Ils ont été suivi pendant un an.

Le critère principal de l’étude était la mesure du volume du cartilage articulaire par IRM avant l’intervention et un an plus tard selon une méthode de reconstruction 3D préalablement validée et publiée (1-2). Les critères secondaires correspondaient aux mesures cliniques de la douleur et de la fonction par un WOMAC répété aux différentes visites tout au long de l’année, au calcul du nombre de prises des médicaments de secours. La tolérance était aussi analysée tout au long de la surveillance.

Résultats.

Les patients ont été inclus sur une période de près de 18 mois.

La figure 1 montre les données démographiques cliniques et radiologiques de base des patients répartis en 2 groupes

Il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes. On remarque une nette prédominance feminine, le pourcentage étant de 90% (assez habituel dans les pays asiatiques). Il s’agissait de gonarthroses douloureuses certaines.

Concernant le volume de cartilage mesuré par IRM :

Celui-ci a augmenté dans tous les compartiments du genou pour le groupe OST AH par rapport aux mesures basales avant l’intervention : p<0.05 alors qu’il a légèrement diminué dans le groupe OST seul et notamment au niveau du plateau tibial externe. La comparaison entre les groupes a montré une différence significative en faveur du groupe OST-HA pour le volume total de cartilage : p<0.03, le volume du cartilage fémoral externe :p<0.04, celui du plateau tibial interne :p<0.03 et externe p <0.02.

 Concernant les résultats cliniques :

Les deux groupes ont été améliorés pour les 3 composantes du WOMAC par rapport aux données de base :p<0.001 sans différence significative. L’effet bénéfique est apparu progressivement pour être maximum au 6° mois et se maintenir ensuite. Il est a noter que le groupe OST seul a consommé plus de diclofenac que le groupe OST-AH : p<0.01 alors que la prise de paracétamol était identique.

Concernant les effets secondaires:

Il y a eu quelques injections suivies de réactions locales passagères  sur l’ensemble des 200 gestes infiltratifs. Aucun effet secondaire sérieux.

Les auteurs concluent:

que l’acide hyaluronique renforce l’ effet protecteur de l’osteotomie sur le cartilage du genou. Cet effet est déjà obtenu par la chirurgie seule dans le groupe OST qui amène une amélioration significative de la douleur, de la raideur et de la fonction. Ce bienfait clinique est retrouvé aussi sans différence dans le groupe OST-AH par rapport au groupe précédent. Cependant l’acide hyaluronique a permis une diminution significative et substantielle de la prise de l’anti inflammatoire pendant l’année de surveillance.

Notre avis.

Cette étude a un double intérêt. Elle rappelle qu’il existe d’autres solutions chirurgicales que la prothèse dans l’arthrose du genou quand celle-ci a une composante mécanique évidente comme le genu varum et qu’il reste encore du cartilage. En effet l’ostéotomie tibiale de valgisation est une excellente intervention qui retarde pendant de nombreuses années la progression clinique et parfois radiologique de l’arthrose. Elle a un effet antalgique puissant et durable même si elle nécessite un arrêt prolongé de quelques mois et une rééducation importante. Les délais sont aujourd’hui largement raccourcis avec les matériaux de fixation dont disposent les chirurgiens orthopédistes.

L’action de l’acide hyaluronique sur le cartilage semble dans cette étude parfaitement claire et à l’origine de l’augmentation du volume du cartilage après l’acte chirurgical mais surement en synergie avec lui. En effet il n’y a pas à notre connaissance d’autres études chez l’homme qui aient montré de tels résultats. L’ostéotomie n’est  certainement pas étrangère à ceux-ci. On sait que ce geste est fortement antalgique et il a été montré que la simple section osseuse pouvait apporter cet effet bénéfique. Il est probable que ce geste déclenche une baisse de la tension osseuse sous-corticale induite par l’arthrose et génératrice de douleurs. Les deux groupes qui bénéficient de la même chirurgie sont ainsi également améliorés sur le plan clinique. Celui qui est traité par l’AH voit le volume du cartilage augmenter. C’est probablement dans les cytokines articulaires qu’il faut rechercher l’auteur de ce changement avec la complicité du viscosupplément. Activation des cytokines, notamment du TGFβ ?

Bibliographie

Vous pouvez retrouver l’intégralité de l’article dans l’espace médical:

Littérature médicale récente